Eliminación del tejido cariado: ¿por qué y cómo?
Falk Schwendicke
Odontología Operativa y Preventiva, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Miembro Corporativo de la Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin e Instituto de Salud de Berlín, Berlín, Alemania
Resumen
La caries ya no se considera una enfermedad infecciosa, y el objetivo
del tratamiento de las lesiones cariosas es controlar su actividad, no eliminar
la lesión en sí. Este control se puede lograr sellando la lesión, lo que priva
a las bacterias de carbohidratos y, por lo tanto, las inactiva. En el caso de
las lesiones cavitadas, su control suele implicar la colocación de
restauraciones para recuperar la facilidad de limpieza de la superficie. En
este caso, los odontólogos tradicionalmente han eliminado el tejido cariado
antes de la restauración. Esto se debe históricamente a diversas razones,
mientras que hoy en día la principal razón para restaurar una cavidad es
maximizar la durabilidad de la restauración. En las lesiones superficiales, los
odontólogos deben procurar eliminar la mayor cantidad posible de tejido cariado
(para permitir una profundidad adecuada para el material de restauración) sin
eliminar innecesariamente dentina sana o remineralizable. Esto implica la
eliminación de la dentina dura en la periferia, hasta la dentina firme en el
centro, para optimizar la longevidad de la restauración y lograr un sellado
hermético de la cavidad. En lesiones profundas en dientes con pulpa vital (sin
pulpitis irreversible), mantener la vitalidad pulpar es fundamental. Los
odontólogos deben procurar evitar la exposición pulpar, dejando dentina blanda
o coriácea en las zonas pulpoproximales. En la periferia, se conserva tejido
duro, también para asegurar un sellado hermético y un soporte mecánico
suficiente para la restauración. Como alternativa a la eliminación selectiva
hasta la dentina blanda, se puede utilizar la eliminación gradual. Con este
método, la dentina blanda se sella temporalmente, en lugar de permanentemente,
y se elimina en una segunda etapa después de 6 a 12 meses. Las estrategias en
las que el tejido cariado en lesiones cavitadas no se elimina, sino que se
sella o se trata sin restauraciones, actualmente se limitan a los dientes
primarios.
Los objetivos de la eliminación del tejido cariado
Como se analizó en la primera parte de este libro, la comprensión de
qué es la caries y cómo se produce ha cambiado en los últimos 30 años.
Tradicionalmente, la caries se ha considerado una enfermedad infecciosa,
asociada a una bacteria o especie bacteriana específica —principalmente
estreptococos (especialmenteStreptococcus mutans)— con la presencia y gravedad
de la caries y sus síntomas, las lesiones cariosas. Esta comprensión se ha
denominado «hipótesis de la placa específica» [1]. En consecuencia, para
«curar» la caries, era necesario eliminar todas estas bacterias causantes de la
boca (esta fue la razón por la que se buscaron durante mucho tiempo terapias
antibacterianas, incluidas las vacunas, para el tratamiento de la caries).
Según Black [2], los odontólogos debían eliminar todas las bacterias cariogénicas
de los tejidos dentales duros «infectados» con la posterior colocación de una
restauración plástica. Por lo tanto, un objetivo histórico de la eliminación
del tejido cariado antes de colocar una restauración era eliminar todas las
bacterias.
Como se ha descrito, esto ya no coincide con la comprensión actual de
que la caries es el resultado de un desequilibrio ecológico, principalmente
provocado por una ingesta abundante de carbohidratos fermentables, lo que lleva
a un desequilibrio en la composición y actividad del biofilm y a una pérdida
neta de minerales causada por los ácidos bacterianos (producidos al metabolizar
los carbohidratos) [3]. Según esta comprensión, no es necesario eliminar todas
las bacterias, ni siquiera bacterias específicas, de la boca para controlar la
caries y detener las lesiones cariosas. Durante las terapias
invasivas/restaurativas, los odontólogos no necesitan eliminar todas las
bacterias de los tejidos duros dentales contaminados, sino que pueden sellarlas
bajo las restauraciones colocadas posteriormente, ya que esto las priva de
nutrientes, lo que provoca su inactivación [4]. La gran mayoría de las
bacterias no pueden soportar esta falta de nutrientes durante mucho tiempo, y a
largo plazo solo quedan cantidades insignificantes de bacterias viables. En
consecuencia, no es necesario eliminar todo el tejido contaminado antes de
colocar una restauración.
Otro objetivo histórico era eliminar toda la dentina desmineralizada, ya que se descubrió que esta dentina era más blanda que la dentina sana y no soportaba las restauraciones tan bien como la dentina sana [5, 6]. Por lo tanto, se creía que la eliminación de la dentina desmineralizada era necesaria para colocar restauraciones duraderas. Sin embargo, tradicionalmente, los dentistas solían colocar recubrimientos debajo de las restauraciones, los cuales también son blandos y no soportan la restauración. A pesar de ello, las restauraciones duraban relativamente mucho tiempo. Esto demuestra que áreas muy limitadas de sustrato blando debajo de las restauraciones podrían ser aceptables, siempre que haya soporte para la restauración en gran parte de la cavidad. Además, la estructura de colágeno de la dentina desmineralizada se mantiene en cierta medida siempre que la dentina no esté muy contaminada con bacterias. En el caso de la dentina desmineralizada, es posible la remineralización y la cicatrización funcional (incluida la restitución de las propiedades mecánicas de la dentina) [7–9].
Finalmente, con las restauraciones de amalgama tradicionales, la
eliminación del tejido cariado creaba socavados, deseables para la
macroretención de la restauración. Estos socavados no son necesarios hoy en día
al utilizar materiales restauradores adhesivos; por lo tanto, este objetivo
histórico ya no es válido.
En teoría, y basándonos en lo descrito anteriormente, no debería ser
necesario eliminar ningún tejido cariado antes de colocar una restauración.
Para controlar una lesión cariosa, un sellado hermético de las bacterias
debería ser suficiente. Sin embargo, existen dos argumentos en contra de esta
afirmación. En primer lugar, como se mencionó anteriormente, la dentina cariada
es más blanda que la dentina sana, y se ha comprobado que dejarla en toda la
cavidad afecta la estabilidad (resistencia a la fractura) de la restauración.
Además, la dentina cariada no funciona tan bien como capa base para los
adhesivos modernos a base de resina dental; la fuerza de adhesión a la dentina
cariada se reduce a menos del 50 % en comparación con la dentina sana. Por lo
tanto, colocar restauraciones sobre tejido cariado únicamente afectará
gravemente la estabilidad de la restauración [6, 10–14]. En consecuencia, para
lograr una restauración con una base segura, es necesario eliminar parte del
tejido cariado antes de colocarla. Un objetivo principal de la eliminación del
tejido cariado, que se aplica actualmente, es aumentar la longevidad de la
restauración colocada posteriormente, creando suficiente espacio en la pared
para la adhesión.
El segundo argumento se centra en las bacterias que quedan selladas. Un
gran número de bacterias pueden quedar selladas e inactivadas. Sin embargo,
seguirán liberando factores de virulencia hasta que la inanición provoque su
inactivación, y cuando finalmente mueran de hambre, pueden liberar diversos
productos tóxicos. Ambos factores podrían irritar gravemente la pulpa. Solo
existen investigaciones limitadas que respaldan esta hipótesis, y los datos
clínicos indican que no parece producir problemas clínicos asociados y, por lo
tanto, no se aplica (como se analizará más adelante). Sin embargo, eliminar el
tejido cariado, al menos en amplias zonas de la cavidad, para reducir la carga
bacteriana parece sensato.
Principios de la eliminación de tejido cariado
Como se ha descrito, la eliminación de tejido cariado no se realiza principalmente para eliminar bacterias, ni para eliminar la dentina desmineralizada, ni para crear socavados, sino para colocar una restauración duradera, ya que esto garantizará que el ciclo de restauraciones se ralentice y que se mantenga la salud pulpar (véase la primera parte de este libro). Ralentizar el ciclo de restauraciones repetidas permitirá, a la larga, la conservación del diente (que debería ser el objetivo principal). Siguiendo esta lógica, se han acordado varios principios para la eliminación del tejido cariado.
1. Evitar molestias, dolor y ansiedad dental
2. Preservar el tejido no desmineralizado y remineralizable.
3. Lograr un sellado adecuado colocando la restauración periférica sobre dentina y/o esmalte sanos, controlando así la lesión e inactivando las bacterias restantes.
4. Mantener la salud pulpar preservando la dentina residual (evitando irritación/daños pulpares innecesarios) y previniendo la exposición pulpar.
5. Maximizar la longevidad de la restauración eliminando suficiente
dentina blanda para colocar una restauración duradera, con suficiente volumen y
resistencia. [16]
Evitar las molestias y el dolor es fundamental para la mayoría de
nuestros pacientes y también ayudará a evitar la ansiedad dental, que es una de
las principales razones de la inasistencia al dentista y la falta de
tratamiento. [17–19] ”.
Preservar el tejido no desmineralizado (sano) y el tejido
desmineralizado pero remineralizable ayuda a reducir la pérdida de tejido duro
por la eliminación del tejido cariado. Esto contribuye a limitar el tamaño de
las cavidades y a ralentizar el ciclo de restauraciones [20–22].
Lograr un sellado adecuado es esencial para que las bacterias restantes
puedan tolerarse debajo de las restauraciones [23]. Este sellado no es
necesario en toda la cavidad; parece suficiente lograr un sellado hermético en
la periferia, con algunas bacterias que permanezcan en el centro, debajo de la
restauración, donde queda tejido cariado y la fuerza de adhesión del material
restaurador a la dentina es limitada. Eliminar el tejido cariado en las zonas
periféricas más extensas de una cavidad también garantiza una mayor longevidad
de la restauración, gracias a una mayor superficie limpia para la adhesión.
Mantener la salud pulpar, en lesiones profundas que se extienden cerca
de la pulpa, depende de evitar la exposición pulpar. ¿Por qué es importante
evitar la exposición pulpar? La exposición pulpar se puede tratar
(convencionalmente) con una de dos terapias: o bien se realiza un recubrimiento
pulpar directo, que ha demostrado tener un mal pronóstico a largo plazo
(excepto cuando la exposición ocurre en dientes sin lesiones cariosas,
principalmente durante un traumatismo dental), o bien se inicia un tratamiento
de conducto radicular ("extirpación vital"), que es altamente
invasivo, aumenta el riesgo de fractura dental y acorta la vida útil de los
dientes [24-30]. Si bien es cierto que, en entornos especializados y utilizando
medicamentos o técnicas específicas, el recubrimiento pulpar directo podría
lograr mayores tasas de éxito [31-34], hasta el momento la literatura
disponible indica que estas técnicas y materiales no son comunes y que las
tasas de éxito son bajas en la mayoría de los entornos dentales cotidianos [26,
35, 36]. Esto también se puede decir del tratamiento de conductos radiculares:
existen estudios donde dichos procedimientos arrojaron tasas de éxito a largo
plazo muy superiores al 90%, lo que significa que los dientes pueden
conservarse a largo plazo. En la práctica, sin embargo, las tasas de éxito
parecen ser mucho menores, con una proporción significativa de dientes que no
se conservan después de 10 años del tratamiento [37, 38]. Evitar la exposición
pulpar y, por lo tanto, evitar cualquier terapia endodóncica es, por
consiguiente, un principio fundamental durante la eliminación del tejido
cariado.
Los dos últimos principios —mantener la salud pulpar preservando la
dentina residual y maximizar la longevidad de la restauración eliminando la
mayor cantidad de dentina posible— parecen estar en conflicto. Por un lado, se
exige maximizar la longevidad de la restauración. Por otro lado, La eliminación
completa del tejido cariado en lesiones profundas suele provocar (en
aproximadamente el 30-40% de los casos donde las lesiones se extienden
radiográficamente hasta el tercio o cuarto interno de la dentina) exposición
pulpar [39].
Por lo tanto, es necesario tomar una decisión pragmática, basada en las
prioridades para cada diente y situación específicos. En el caso de lesiones
que no presentan riesgo de exposición pulpar, es decir, aquellas que no se
extienden a las áreas pulpares (tercio o cuarto interno de la dentina
radiográficamente), los odontólogos deben procurar maximizar la longevidad de
la restauración y eliminar la mayor cantidad posible de dentina cariada. Como
se mencionó, esto incluye la eliminación del tejido cariado de la periferia de
la cavidad (para lograr un sellado hermético). En lesiones cercanas a la pulpa,
los odontólogos deben priorizar evitar la exposición pulpar y dejar dentina
cariada cerca de la pulpa. No obstante, en la periferia, se debe crear una zona
que proporcione suficiente soporte y un sellado hermético de la restauración.
Tenga en cuenta que todas estas consideraciones solo se aplican a dientes con
pulpa que puede conservarse. En dientes con pulpa inflamada irreversiblemente (que
presenta dolor permanente o prolongado) o necrótica (sin respuesta positiva a
ninguna prueba de sensibilidad, e incluso con posibles signos de inflamación
periapical), mantener la vitalidad pulpar y evitar la exposición pulpar no es
apropiado. En estos dientes, de todos modos se requiere un tratamiento de
conducto, y para prepararlo, se debe eliminar todo el tejido cariado de la
cavidad.
Para realizar la eliminación del tejido cariado según estos principios,
los odontólogos deben conocer el estado de la pulpa y la profundidad prevista
de la lesión cariosa, y luego adaptar la eliminación del tejido cariado en
consecuencia. Existen cuatro estrategias de eliminación, que se describirán más
adelante. Las cuatro estrategias se caracterizan por su método exacto de
ejecución (es decir, en términos descriptivos), principalmente en cuanto a la
dentina cariada que queda y qué se elimina. Por lo tanto, antes de explicar
estas cuatro estrategias con cierto detalle (se ofrecerán más detalles en los
próximos capítulos de este libro), es necesario comprender cómo evaluar la
eliminación del tejido cariado.
Problemas de la evaluación de la eliminación del tejido cariado
La evaluación objetiva y fiable de la eliminación del tejido cariado ha
supuesto un reto para la odontología operatoria desde sus inicios. Esto se debe
a varios motivos: en primer lugar, el aspecto clínico de la dentina durante la
eliminación del tejido cariado no se correlaciona con los hallazgos
histológicos; por ejemplo, no se puede relacionar la eliminación del tejido
cariado con las capas histológicas de la dentina. Esto último sería, en teoría,
deseable, ya que se han descrito histológicamente capas como la dentina
«contaminada» o «desmineralizada» (pero no la contaminada por bacterias).
Especialmente durante el periodo en que la eliminación de bacterias era
el objetivo principal de la eliminación del tejido cariado, habría sido
relevante identificar clínicamente la capa de dentina «contaminada». Sin
embargo, estas capas son zonas artificiales; clínicamente, se fusionan entre
sí, a menudo gradualmente (Fig. 1). Por lo tanto, la histología solo puede
discernir estas capas de forma arbitraria, y los clínicos (que no tienen la
opción de la histología a mano) no pueden distinguir fácilmente, por ejemplo,
la dentina con bacterias de la dentina desmineralizada. Como se mencionó
anteriormente, y más relevante aún, actualmente no parece demasiado importante
conocer estas capas clínicamente, ya que eliminar toda la dentina contaminada o
desmineralizada de una cavidad no se ajusta a los principios actuales de
eliminación de tejido cariado.
Esto nos lleva a un gran malentendido en lo que respecta a la
eliminación de tejido cariado. Durante décadas, tanto investigadores como
odontólogos han denominado las estrategias de eliminación de tejido cariado
segúnlo que se pretendía eliminar (o dejar) en la cavidad. Se desarrollaron dos
estrategias antagónicas: la eliminación “completa” e “incompleta”. Uno donde se
eliminó el tejido cariado “completamente” y otro donde se dejó tejido cariado
en la cavidad. Sin embargo, según las descripciones anteriores, no está
clínicamente claro qué se considera exactamente “completamente” o
“incompletamente” eliminado y cómo se supone que debe medirse esto: ¿se trata
de la eliminación de bacterias?, lo cual clínicamente solo es posible mediante ¿Se
trata de la eliminación de dentina blanda, un proceso altamente subjetivo, o de
dentina descolorida o degradada? Considerando estos factores, es improbable que
la eliminación de tejido cariado haya sido completamente «completa» o
«incompleta» (independientemente del criterio elegido), ya que los cambios
graduales en las zonas de dentina cariada dificultan la determinación de qué se
eliminó o se dejó.
En resumen, la eliminación de tejido cariado no debe describirse (ni
clasificarse) según lo que se pretende eliminar o dejar (eliminar la dentina
cariada completa o parcialmente), sino según cómo se realiza exactamente (hasta
que se elimine la dentina blanda, etc.). Esta fue la conclusión de una reciente
conferencia de consenso y se abordará con mayor detalle en este libro [15]. A
continuación, describiremos los diferentes métodos para evaluar la eliminación
de tejido cariado. El criterio que se ha utilizado sistemáticamente tanto en la
práctica diaria como en la investigación odontológica es la dureza de la
dentina que se elimina o se conserva [40]. La dureza de la dentina remanente
tiene relevancia clínica, ya que influye en la longevidad de la restauración
(véase más arriba). Se puede evaluar mediante sondas (generalmente, las rectas
son más adecuadas que las curvas) o mediante la retroalimentación táctil
durante la eliminación con un excavador o una fresa. La dureza se puede
describir con diversos términos; los más comunes se definen brevemente a
continuación [15].
– Dentina dura (Fig. 2): “Se requiere una fuerza de empuje con un instrumento duro para penetrar la dentina, y solo un borde cortante afilado o una fresa la levantarán. Se puede oír un sonido áspero o ‘cri dentinaire’ al pasar una sonda recta sobre la dentina”. – Dentina firme (Fig. 3): “La dentina firme es físicamente resistente a la excavación manual y se requiere cierta presión con un instrumento para levantarla”.
– Dentina coriácea (Fig. 4): “Aunque la dentina no se deforma al presionarla con un instrumento, la dentina coriácea se puede levantar fácilmente sin mucha fuerza”.
– Dentina blanda (Fig. 5): “La dentina blanda se deforma al presionarla
con un instrumento duro y se puede recoger fácilmente (por ejemplo, con un
excavador manual afilado) con poca fuerza”.
Se han descrito otros criterios para evaluar la dentina removida y
retenida, como la humedad, el color, la tinción, etc. La mayoría de ellos no se
han validado completamente en estudios clínicos, y algunos presentan
deficiencias (como la tinción) incluso se ha demostrado que son clínicamente
perjudiciales (la eliminación de toda la dentina teñible en las partes más
profundas de la cavidad aumenta el riesgo de exposición pulpar). Además,
ninguna de ellas ofrece una gran ventaja (como mayor fiabilidad o facilidad de
uso) sobre la dureza (por ejemplo, la tinción de la dentina sigue la
degradación gradual del colágeno y, por lo tanto, también es clínicamente
gradual; los odontólogos pueden, por consiguiente, evaluar el gradiente de dureza
en lugar de usar un colorante) [41–45]. Por lo tanto, en este libro nos
centraremos principalmente en la dureza como criterio para evaluar la
eliminación del tejido cariado.
Descripción general de las estrategias de eliminación
Las cuatro principales estrategias de eliminación se analizarán en
detalle en los próximos capítulos. Aquí, comenzaremos con una breve descripción
general. Las cuatro estrategias abarcan desde el enfoque convencional de
eliminación no selectiva de toda la dentina presuntamente cariada (evaluada
mediante la dureza; eliminación del tejido cariado hasta la dentina dura) hasta
estrategias de eliminación más selectivas, llegando incluso a no eliminar
ningún tejido cariado (sellado del tejido cariado o control de las lesiones
cariosas sin restauraciones).
Eliminación no selectiva hasta la dentina dura
La eliminación no selectiva hasta la dentina dura (anteriormente
también conocida como «eliminación completa») consiste en la eliminación de
toda la dentina reblandecida, deteniéndose cuando solo se alcanza la dentina
dura (véase más arriba; similar a la dentina sana). Esto se realiza en toda la
cavidad (de forma no selectiva), tanto en la periferia como cerca de la pulpa
[15]. Por lo tanto, la eliminación de toda la dentina reblandecida, incluso la
firme, también implica la eliminación de la dentina desmineralizada. Al
eliminar la dentina desmineralizada, no se activa el mecanismo de defensa del
diente: la remineralización. Por lo tanto, la eliminación no selectiva se
considera actualmente un sobretratamiento y ya no se recomienda. Esto es aún
más cierto en el caso de caries profundas con pulpas vitales e indoloras, ya
que la eliminación no selectiva hasta la dentina dura conlleva riesgos
significativos de exposición pulpar [16, 40, 46].
Eliminación selectiva hasta la dentina firme
Al realizar la eliminación selectiva (Fig. 6), se utilizan diferentes criterios para evaluar (y detener) la eliminación del tejido cariado en las distintas áreas de la cavidad (la eliminación se realiza de forma selectiva). Como uno de los principios de la eliminación del tejido cariado, la periferia de la cavidad debe prepararse (mediante la eliminación del tejido cariado) para permitir un sellado óptimo (y hermético) de la restauración. Por lo tanto, en estas áreas (y también en partes amplias de la cavidad, donde no está en riesgo el mantenimiento de la vitalidad pulpar), se deja dentina dura. En la zona pulpar de la cavidad, sin embargo, se puede dejar dentina firme [15].
Este enfoque se recomienda para lesiones superficiales omoderadamente
profundas; prioriza la supervivencia de la restauración. Para lesiones
profundas (es decir, que afectan el tercio o cuarto interno de la dentina
radiográficamente, o que se extienden clínicamente cerca de la pulpa, con
riesgo de exposición pulpar) en dientes con pulpa vital, la remoción selectiva
hasta la dentina firme conlleva riesgos considerables de exposición pulpar y
daño. Por lo tanto, se necesitan otras técnicas.
Remoción selectiva hasta la dentina blanda
Una de estas técnicas es la remoción selectiva hasta la dentina blanda
(Fig. 7), recomendada para lesiones cariosas profundas en dientes con pulpa
vital (y no inflamada irreversiblemente). Si bien, nuevamente, en la periferia
se busca lograr un buen sellado y una restauración duradera, y se realiza la
remoción hasta el tejido duro, la zona pulpar de la cavidad no se trata de
forma tan invasiva. En cambio, el objetivo es evitar la exposición pulpar y
mantener el espesor residual de la dentina. Para lograr esto, es aceptable que
quede dentina cariada blanda o coriácea. Se ha demostrado que la remoción
selectiva hasta la dentina blanda reduce el riesgo de exposición pulpar en
comparación con la remoción no selectiva hasta la dentina dura o la remoción
selectiva hasta la dentina firme [40, 46, 47]. La remoción selectiva hasta la
dentina blanda también se conocía anteriormente como remoción parcial o
incompleta. Como se ha comentado, estos términos no son muy útiles, ya que no
queda claro qué se considera remoción parcial o incompleta. Eliminación por
etapas
La eliminación por etapas consiste en la eliminación del tejido cariado
en dos etapas (visitas) [48–50]. Combina la eliminación selectiva hasta la
dentina blanda en la primera etapa y, después de 6 a 12 meses, la eliminación
selectiva hasta la dentina firme en la segunda etapa. Entre estas dos visitas,
la dentina cariada blanda o coriácea se sella bajo una restauración
provisional. Esto permite que los odontoblastos tengan tiempo para depositar
dentina reactiva (lo que reduce el riesgo de exposición pulpar durante la
segunda etapa), remineralizar y secar la dentina cariada, e inactivar las
bacterias sellándolas. Para la restauración provisional, tradicionalmente se ha
utilizado un material muy temporal. Sin embargo, los estudios han demostrado
que el fallo de esta restauración provisional es la principal complicación de
la eliminación por etapas, lo que a menudo conduce a la progresión de la lesión
cariosa, ya que permite que el sustrato llegue a la lesión a través de la
microfiltración. Por lo tanto, se recomienda un material restaurador que sea
duradero por al menos 12 meses, como el cemento de ionómero de vidrio [51].
Como alternativa, se puede usar composite o compómero; sin embargo, se debe
elegir un color que permita diferenciar fácilmente el material provisional de
la sustancia dental. Se ha demostrado que la remoción gradual conlleva mayores
riesgos de exposición pulpar que la remoción selectiva hasta la dentina blanda.
Dados los esfuerzos adicionales necesarios para la segunda etapa del
tratamiento y los costos asociados, la remoción gradual se recomienda
principalmente para lesiones muy profundas (aquellas que afectan el cuarto
interno de la dentina), como se analizará en el capítulo de Bjørndal [este
vol., págs. 68-81; 39, 40, 51].
Sin remoción
Estrategias de sellado
Existen dos tipos de estrategias en las que los tejidos cariados no se
eliminan, sino que se sellan bajo un material dental plástico. La primera, que
se ha estudiado desde la década de 1970, consiste en sellar las lesiones
cariosas con un material plástico (generalmente resina, pero también cementos
de ionómero de vidrio o variaciones de estos materiales). Un creciente número
de investigaciones respalda esta estrategia [47, 52]. Sin embargo, la
aplicación de selladores sobre lesiones cariosas está obviamente limitada por
la resistencia del material [53]. Ningún material plástico de sellado puede
soportar las fuerzas de la masticación si no está apoyado, al menos
parcialmente, por tejido sano o firme. Por ello, esta estrategia no se
recomienda para lesiones cavitadas, donde el sellador estaría apoyado
principalmente en la dentina y se fracturaría en algún momento. En cambio, las
lesiones no cavitadas, tanto en dientes permanentes como temporales, pueden
sellarse, tanto en las superficies oclusales como en las bucales. Para
superficies proximales, diversas estrategias de sellado para lesiones no
cavitadas (incluida la infiltración de caries) también han sido investigadas en
numerosos estudios y se ha demostrado su eficacia.
[54]
La segunda estrategia consiste en sellar las lesiones con coronas de
acero inoxidable (técnica de Hall).
Control de cavidades sin restauraciones
Como se analizó en la primera parte del libro, el tratamiento de la
caries, incluyendo las lesiones cariosas no cavitadas, no requiere
necesariamente ningún elemento restaurador. La terapia restauradora solo es
necesaria para restablecer la integridad de la superficie en caso de lesiones
cavitadas, permitiendo así la limpieza de la superficie dental. Una terapia que
se ha sugerido para lograr lo mismo sin colocar una restauración es el control
de cavidades sin restauraciones [58]. Funciona haciendo que las lesiones
cariosas cavitadas sean nuevamente limpiables, pero no intenta restaurar la
integridad de la superficie. Si bien este tratamiento tiene una base sólida,
lógica y fisiopatológica, se limita a dientes primarios o a caries de la
superficie radicular, por ejemplo, en casos de necesidades especiales, niños de
alto riesgo con escasa adherencia al tratamiento durante la fase de
estabilización o pacientes geriátricos inmovilizados. En los dientes
permanentes, y en muchos de los casos mencionados anteriormente, se busca
restaurar la anatomía e integridad del diente a un estado similar al que tenía
antes de la cavitación. El control de caries sin restauraciones implica hacer
accesibles las cavidades mediante el cincelado o la perforación del esmalte o
la dentina sobrantes, y mantener un programa de higiene bucal que incluya el
uso regular de pasta dental fluorada, fluoruro de diamina de plata o barniz
para estas lesiones accesibles, cuyo seguimiento se realiza periódicamente para
observar su progresión. Esta estrategia se analizará en detalle en el capítulo
de van Strijp y van Loveren [este volumen, págs. 124-136]. Conclusión
• La caries ya no se considera una enfermedad infecciosa. Paralelamente
a este cambio de perspectiva, las filosofías sobre cómo tratar la caries y las
lesiones cariosas también han cambiado: el objetivo del tratamiento de las
lesiones cariosas es controlar su actividad, no eliminarlas.
• Una opción para controlar la actividad de la lesión es sellarla; esto inhibe la difusión de ácidos bacterianos y carbohidratos de la dieta hacia la dentina. En lesiones contaminadas por bacterias, este sellado privará a las bacterias de su nutrición de carbohidratos, lo que inactiva las bacterias selladas. En el caso de lesiones cavitadas, su control generalmente implica la colocación de restauraciones para restablecer la capacidad de limpieza de la superficie. En este caso, tradicionalmente, los odontólogos han eliminado el tejido cariado antes de la restauración. Esto se debía a varias razones (históricas), mientras que hoy en día la razón principal es maximizar la longevidad de la restauración y mantener la salud pulpar. En lesiones superficiales, los odontólogos deben procurar eliminar la mayor cantidad posible de tejido cariado sin eliminar innecesariamente dentina sana o desmineralizada pero no contaminada por bacterias. La eliminación central se realiza hasta llegar a la dentina firme.
En lesiones profundas en dientes con pulpa vital (sin pulpitis irreversible), mantener la vitalidad pulpar es de suma importancia. Los dentistas deben, por lo tanto, procurar evitar la exposición pulpar y las complicaciones pulpares siempre que sea posible.
• En consecuencia, en estas lesiones, en las zonas pulpoproximales se puede dejar dentina blanda o coriácea. En la periferia, se deja tejido duro, lo que permite un sellado hermético de las bacterias y un soporte mecánico suficiente para la restauración.
• Una alternativa a la eliminación selectiva de la dentina blanda en un solo paso es la eliminación gradual, donde la dentina blanda no se sella de forma permanente, sino temporalmente, y se elimina en un segundo paso después de 6 a 12 meses.
• Las estrategias en las que el tejido cariado en las lesiones cavitadas no se elimina en absoluto, sino que se sella o se trata sin restauración, se limitan a los dientes primarios.
• Un árbol de decisiones que resume la caries
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